Zaburzenia odżywiania - leczenie

     Najlepsze wyniki leczenia zaburzeń odżywiania, można osiągnąć, kiedy rozpoznamy chorobę we wczesnym okresie jej trwania.Należy rozpoznać wczesne objawy rozwijającej się choroby.

Trzeba rozróżnić , czy stosowanie diety przez młode dziewczęta jest tylko "normalnym stosowaniem diety dla tego etapu dojrzewania" czy też już rozwijającym się zaburzeniem odżywiania .   

    W anoreksji wczesnymi objawami najczęściej są:

1. Zaprzeczanie dotyczące stosowaniu diety: większość osób stosujących diety chętnie się do tego przyznaje i często chce rozmawiać o diecie; o różnego rodzaju dietach wypróbowanych przez inne osoby, o tym jakiego spadku wagi oczekiwałyby, w jakim stopniu oszukały głód. Dziewczyna z jadłowstrętem psychicznym często zaprzecza temu, że jest na diecie.

2. Zaprzeczanie dotyczące odczuwania głodu i pragnienia jedzenia; Osoby będące na diecie przyznają,że są głodne  i maja wielką ochotę na specjalne potrawy. Wiele chorych na jadłowstręt psychiczny powie, że nie są głodne i będzie sie bardzo osiągać z przyznaniem,że pragną szczególnego rodzaju wysokokalorycznego jedzenia;

3.Ukrywanie utraty wagi : Osoby na diecie często zachwycone są utratą wagi i pragną to zademonstrować, mówią o tym ile kilogramów straciły. Chore na anoreksję często noszą ubrania tuszujące utratę wagi i we wczesnych fazach choroby mogą twierdzić , że w ogóle nic nie straciły  na wadze i nie ma powodów do niepokoju;

4.Zwiększenie zainteresowania jedzeniem: U większości osób stosujących dietę powszechnie występuje wzrost zainteresowania jedzeniem. Osoba zdrowa będąca na diecie próbuje uniknąć pokus jedzeniowych w przeciwieństwie do chorych na jadłowstręt psychiczny, które często czerpią wielką przyjemność z zajmowania się jedzeniem. przyrządzania oraz gotowania potraw dla innych. Wydaje się,że ta duża bliskość jedzenia nie wywołuje u nich żadnego niepokoju ani pokusy;

5. Potrzeba jedzenia mniej od innych: Zdrowe osoby stosujące dietę nie współzawodniczą szczególnie z innymi osobami z rodziny, w przeciwieństwie do chorej na anoreksję, która zawsze chce mieć mniej jedzenia na talerzu w porównaniu z innymi członkami rodziny, a zwłaszcza siostrami czy matką. Przy przygotowywaniu posiłków często nakłada na talerze innych członków rodziny ogromne porcje jedzenia.

6.Powolne jedzenie . Zdrowe osoby stosujące dietę często jedzą szybko , próbując zaspokoić głód i zjadają wszystko z talerza. Dziewczęta chore na anoreksję mitrężą czas nad jedzeniem , przeżuwają jedzenie długo , rozrzucają je po całym talerzu i zawsze kończą spożywanie posiłków dużo później od innych;

7. Wzrasta  obsesyjność i perfekcjonizm:  chociaż cechy te mogą występować u każdego, do kogo dobrze pasuje zespół głodzenia się , to u osób, u których rozwija się jadłowstręt psychiczny pojawiają się one wcześnie; dokładność dotycząca godzin spożywania posiłków , kalorycznej wartości  pokarmów oraz reguł spożywania pokarmów znajduje swe odbicie we wzrastającej obsesyjności w innych sferach życia, takich jak nauka szkolna i związki z innymi ludźmi.

  
    We wczesnym stadium jadłowstrętu  pojawiają się też i inne zmiany, które również występują u osób zdrowych stosujących dietę:

    Do charakterystycznych cech choroby należą:

- gromadzenie jedzenia;

- nocne jedzenie;

- narastające reakcje fobiczne z jawnym spożywaniem pokarmów;

- zwiększona aktywność fizyczna;

- stosowanie środków moczopędnych lub przeczyszczających.

    Pomimo znajomości objawów rozwijającej się anoreksji , rozpoznanie choroby jest jednak bardzo trudne.  

Leczenie zaburzeń odżywiania

    Ważnym celem okresu diagnostycznego powinno być nakłonienie pacjentki cierpiącej na zaburzenia odżywiania do leczenia oraz stworzenie z nią relacji współpracy.

   Wywiady powinny zawierać szczegółowe pytania dotyczące występowania okresów objadania się oraz objawów depresji. Należy wykorzystać każdą możliwość ułatwiającą identyfikację objawów, które są bezpośrednim następstwem zespołu głodzenia i które pacjentki uważają za niepokojące. Poszukując następstw głodzenia  należy również przeprowadzić badanie fizykalne i poinformować pacjentkę o jego wyniku. W ten sposób zbieranie wywiadów, zaangażowanie pacjentki w leczenie oraz edukacja dotycząca zaburzeń odżywiania przebiegają równocześnie, a jest to najważniejszy okres we wstępnej diagnostyce pacjentki z anoreksją czy bulimią.

   Leczenie należy rozumieć jako wspólne wysiłki pacjentki i terapeuty oparte na współpracy. Powinno zachęcać się osoby chore do przyjęcia maksymalnej autonomii i odpowiedzialności za siebie. W ten sposób większość pacjentek nie będzie wymagała leczenia w szpitalu.
W każdym przypadku pełnoobjawowego, długo trwającego jadłowstrętu psychicznego  należy skierować pacjentkę do psychiatry zajmującego się zwłaszcza zaburzeniami odżywiania.
    Ambulatoryjne leczenie anoreksji powinno zawsze zawierać pełną edukację  na temat choroby oraz informacje dotyczące odżywiania i diet. Należy podkreślać raczej zmniejszanie się objawów  psychologicznych i somatycznych wraz z ustępowaniem  stanów głodzenia  niż tylko nalegać na osiągnięcie określonej wagi docelowej. Leczenie powinno obejmować stosowanie niektórych form psychoterapii skierowanej na zmniejszenie czynników predysponujących, wywołujących oraz podtrzymujących to zaburzenie u danej osoby.

 Zasady i sposób postępowania z pacjentkami z anoreksją i bulimią w trybie ambulatoryjnym:

- Ustalenie rozpoznanie zwykle nie jest  trudne, uważne zebranie  informacji o  psychologicznych aspektach  choroby prawie zawsze umożliwia  odróżnienie jadłowstrętu psychicznego od innych przyczyn utraty masy ciała.
- Bulimia jest zaburzeniem utrzymywanym w tajemnicy . Wiele kobiet kilkakrotnie chodziło do swoich lekarzy pierwszego kontaktu zgłaszając inne dolegliwości i za każdym razem nie potrafiły one wyznać im swojego zachowania. Pytania które mogą pomóc w wykryciu zaburzeń odżywiania , zwłaszcza u kobiet młodych: " Czy zdarza się, że je Pani więcej niż powinna, kiedy jest Pani załamana?" lub " Czy kiedykolwiek straciła Pani kontrolę bad własnym apetytem, gdy była Pani zdenerwowana?" albo " Niektórzy ludzie reagują na stres nie dojadając, ale wielu innych przejada się , jak stres wpływa na Panią?". Gdy zostanie ustalone,że pojawia się objadanie , należy zapytać o psychiczne objawy tego zaburzenia, do których zaliczamy strach przed przytyciem oraz szczególną wrażliwość na kształt i masę ciała. O inne zachowania prowadzące do utraty masy ciała, takie jak: wymioty ,stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych, należy pytać w prosty i rzeczowy sposób, tak jakbyśmy wiedzieli , ze odpowiedź brzmi :"tak". 

- Motywacja. Zwiększenie motywacji zwykle nie stanowi problemu.  Większość osób cierpiących na bulimię chce zaprzestać objadaniu się , wymiotowaniu czy przyjmowaniu środków przeczyszczających, ale nie chce porzucić diety i na pewno nie chce przybrać na wadze;

- Przyznanie się do zaburzenia. Pierwsze opowiedzenie specjaliście  własnej historii jest bardzo ważne. Pacjenta z bulimią obawia się odrzucenia,  powiedzenia , ze ma się wziąć w garść, ze jej zachowanie będzie dla lekarza odpychające.

- Prowadzenie dzienniczka przez chorą na bulimię , celem dzienniczka  jest tak dokładne notowanie jedzenia pacjentki, jak to tylko możliwe, zapisanie, tego ile razy objadała się i wymiotowała , co poprzedzało napad obżarstwa, gdzie on nastąpił, jak się czuła w trakcie napadu i później po jego zakończeniu.

- Ocena nastroju . W zaburzeniach odżywiania często występują objawy depresyjne.  

- Pacjentki chore na jadłowstręt psychiczny będące w wieku dojrzewania często boją się leczenia . Trwające wiele tygodni krótkie spotkania z pacjentką , podczas których lekarz postępuje wg poniższych punktów , mogą na dłuższa metę okazać się lepsze niż bardzo wczesne skierowanie do specjalisty:

     1. Próba uzyskania zgody pacjentki na monitorowanie przyjmowanych przez nią pokarmów,   w ogóle nie wspominając o zwiększeniu ilości spożywanych pokarmów. Należy wyjaśnić pacjentce,ze nie zamierza się namawiać jej do  zmian nawyków żywieniowych , a spisywanie możliwie dokładnie tego co zjadła, gdzie i z kim oraz jakie towarzyszyły  emocje i myśli w ciągu  dnia stanowić będzie  podstawę do dalszych spotkań. Powinno zachęcać    się pacjentki by miały kalendarzyk lub mały notes i nosiły go wszędzie ze sobą. Notatnik należy uważać za łącznik między pacjentką a lekarzem.

     2.  Należy spróbować zawrzeć porozumienie dotyczące utrzymywania wagi ciała, po to by pacjentka przynajmniej więcej nie ubywała na wadze,

     3. Należy podać kilka prostych edukacyjnych informacji o skutkach jakie ze sobą niesie choroba np. zanik miesiączki, osteoporoza o zahamowaniu wzrostu .

     4 Udzielić kilka prostych porad dotyczących jedzenia , by pacjentka nie liczyła kalorii i próbowała jeść raczej małe regularne posiłki rozłożone w ciągu  dnia niż głodziła się przez cały dzień i jadła w nocy. 

     5. Za zgoda pacjentki udzielenie rad jej rodzinie. " Nie obwinia się rodzin za jadłowstręt psychiczny"

     6. Należy stworzyć atmosferę współpracy

     7. W ocenie poprawy należy skupić się na zdrowiu, a nie na wadze. Pomiar tętna,ciśnienia krwi , temperatura ciała oraz występowanie miesiączki lub jej braku.

   Chociaż nawet w łagodnych  postaciach zaburzeń odżywiania wskaźniki nie będą się radykalnie poprawiały, mogą one pomóc w stworzeniu z pacjentką przymierza terapeutycznego, relacji opartej na zaufaniu oraz przygotować grunt do skierowania do specjalisty, gdy okaże się to konieczne

  
Leczenie szpitalne

   Gdy leczenie ambulatoryjne nie przynosi pozytywnych efektów należy rozważyć leczenie szpitalne.

   Anoreksja 

  

Bezwzględne wskazania do hospitalizacji:

-  zły stan somatyczny chorego polegający na spadku masy ciała poniżej 30% odpowiedniej dla wieku i wzrostu , bradykardia w granicach 40 ewolucji serca na minutę;

- zaburzenia elektrolitowe, a szczególnie hipokaliemia;

- intensywne stosownie środków przeczyszczających i moczopędnych;

- ciężka depresja lub stan presuicydalny;

- potrzeba odizolowania pacjentki od problemów rodzinnych;

- możliwe ryzyko samobójstwa;

- brak możliwości leczenia w miejscu zamieszkania pacjentki.

Względne wskazania do hospitalizacji:

- postępująca utrata masy ciała;

- brak odpowiedzi na wcześniej stosowane formy leczenia ambulatoryjnego;

- wyjątkowo niski wiek chorego.

Bulimia

- Podobnie j.w.  do bezwzględnych wskazań do hospitalizacji należą:

- zaburzenia elektrolitowe lub inne powikłania zdrowotne związane z zachowaniami kompensacyjnymi;

-  ciężka depresja lub stan presuicydalny;

- epizody objadania się i przeczyszczania  ( wiele razy w ciągu dnia);

- myśli lub skłonności samobójcze;

    Pacjent pojawia się w szpitalu, ponieważ ma jakiś problem zdrowotny i potrzebuje profesjonalnej pomocy.

     W zależności od stanu chorego w czasie przyjęcia na oddział , należy rozpocząć działania mające na celu przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej, witaminowej, białkowej i węglowodanowej. Stosuje się leki, preparaty, metody służące do poprawy stanu fizycznego.

    W dalszym etapie poprawy zdrowia rozpoczynamy usuwanie wtórnych zaburzeń ze strony układów pokarmowego, krążenia , wydzielania wewnątrzwydzielniczego.

   Od pierwszego dnia pobytu w szpitalu rozpoczynamy indywidualne dobranie leczenia dietetycznego.

    Leczenie jadłowstrętu psychicznego jest bardzo trudne i stwarza wiele problemów całemu zespołowi terapeutycznemu. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania nie mają poczucia choroby ani motywacji do leczenia, odmawiają współpracy, są drażliwi, w obniżonym nastroju. Z tego powodu wprowadzane są leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne.

    W początkowym etapie leczenia ujawniają wrogi stosunek do personelu, maja tendencję do manipulowania otoczeniem.

  Każdy chory wymaga indywidualnego podejścia , uwzględniając cechy jadłowstrętu psychicznego i towarzyszącego mu objawu wyniszczenia, współistniejących zaburzeń metabolicznych i patofizjologicznych.

    Anoreksja i bulimia muszą być zawsze leczone przez lekarza. Zaburzenia odżywiania leczy się głównie ambulatoryjnie ( w przychodniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, klinikach i szpitalach oraz w prywatnych gabinetach). Tylko najciężej chore trafiają na psychiatryczne oddziały szpitalne dla dzieci i młodzieży. Najpierw jednak osoby będące w ciężkim stanie trafiają na oddziały Intensywnej Opieki Medycznej i oddziały wewnętrzne. Próbuje się u nic w pierwszej kolejności uzyskać stabilizacje masy ciała za pomocą odżywiania  prowadzonego sztucznie. Równolegle powinno się zacząć leczenie psychoterapeutyczne. Na ogół potrzebny jest pobyt chorego w klinice zajmującej się leczeniem chorób psychosomatycznych. W Polsce na ogół chorzy cierpiący na te schorzenia leczeni są w oddziałach psychiatrycznych.

 Metody terapeutyczne:

Psychoterapia indywidualna i grupowa

 Psychoterapia grupowa polega na oddziaływaniu przez właściwy dobór współpacjentów oraz przez wytworzenie miłej atmosfery  w grupie. W leczeniu zaburzeń odżywiania psychoterapia grupowa stanowi często jeden z elementów programu psychoterapeutycznego i jest stosowana z innymi metodami leczenia. Może ona mieć różne formy. Ogólnie rzecz biorąc , celem grupy psychoterapeutycznej jest leczenie i wprowadzenie indywidualnych zmian funkcjonowania jej uczestników, które mogą następować dzięki ich aktywności oraz działaniom terapeuty, czy poprzez kontakt psychoterapeutyczny.

  Psychoterapia w małej grupie może być  w różny sposób zorganizowana: jako grupa zamknięta lub otwarta. Do form psychoterapii grupowej stosowanej w leczeniu zaburzeń  odżywiania się zaliczamy :

   - psychoterapia analityczna w homogennej grupie pacjentów;

   - terapia grupowa zorientowana na tematykę rodzinną;

  - psychoterapia w grupie , w której stosowane jest kompleksowe leczenie, a pacjent z 

    zaburzeniami łaknienia jest włączony do grupy pacjentów z innymi zaburzeniami.

  W leczeniu  anoreksji i bulimii w zamkniętej grupie homogennej o orientacji analitycznej , psychoterapia ta powinna się odbywać 4-5 razy w tygodniu przez okres 9 miesięcy. Unika się tutaj trudności występujących przy innych metodach leczenia , zwłaszcza przy stosowaniu dodatkowego odżywiania (agresywne napięcia, odmowy , bierno - agresywne przystosowanie itd.).

  Grupa przejmuje  zabezpieczającą i przeniesioną funkcję macierzyńską, co oddziałuje bardzo pozytywnie. Dzięki " porównywalnym losom i zaległościom rozwojowym" pacjentów, w grupie powstaje wzajemna bliskość, która pomaga w przezwyciężeniu izolacji. Samokontrola występująca w grupie ułatwia pacjentom przyznanie się do stosowanych trików i manipulacji  z jedzeniem.

  Przez grupę  na oddziale rozumiana jest zarówno formalna grupa terapeutyczna , jak też środowisko lecznicze oraz aktywności nieformalne.

 Pantomima i psychodrama z zamianą ról

      Procedury  psychodramatyczne są w szczególny sposób splecione z psychoterapią grupową i jej teorią. Budzące się w czasie gry wspomnienia , często ułatwiają odtworzenie traumatycznych sytuacji, towarzyszących im odczuć także odreagowanie ich ( dwojenie-dublowanie; zamiana ról).
     Pantomima jest metodą , w której pacjent przekazuje swoje przeżycia , uczucia, sytuacje  bez słów ,jedynie mimiką, gestem, ruchami, zachowaniem  a więc komunikatami pozawerbalnymi. Jest to więc odegranie roli bez użycia słów.

    Psychodrama polega na odgrywaniu przez pacjenta roli, której treścią są jego problemy i on gra samego siebie. Jego problemy i on są w centrum uwagi ,na nich opiera się jakaś dramaturgia wydarzeń. Jest to zatem szczególny rodzaj  improwizowanego teatru przeniesionego w sytuację grupy terapeutycznej. Podobnie , jak w teatrze , pacjent przedstawia rozwój zdarzeń , akcję za pomocą całej gamy zachowań werbalnych i pozawerbalnych.
   Poza pacjentem "protagonistą" (wykonawcą głównej roli) udział w akcji bierze cały zespół psychodramatyczny, który składa się z aktorów pomocniczych ( współpacjenci ) i reżysera (terapeuta).
    

NLP ( Programowanie neurolingwistyczne)

   Od kilku lat w Polsce stosuje się w leczeniu metodę zwaną programowanie neurolingwistyczne. Jest to metoda opracowana przez R. Bandlera i J. Grindera na podstawie osiągnięć światowej sławy terapeutów, przede wszystkim Miliona H. Ericsona ma ona służyć przez zmianę swojego myślenia oraz wyobrażenia świata i samego siebie , do leczenia m. in. zaburzeń odżywiania. Zwykle wystarcza kilka spotkań z terapeutą, metodę tą stosuje się tylko dla młodzieży i dorosłych.

Terapia zajęciowa - arteterapia

   
      Terapia zajęciowa na oddziale psychiatrycznym , gdzie przebywają osoby z zaburzeniami łaknienia , obejmuje wszystkie poczynania rehabilitacji biopsychospołecznej , które poza środkami farmakologicznymi służą do mobilizacji biologicznych i fizycznych sił organizmu, celem likwidacji  przykrych doznań związanych z pobytem w szpitalu oraz przywrócenie choremu utraconej w chorobie sprawności psychicznej przy pomocy naturalnych bodźców angażujących go do działania.

     Arteterapia - terapia poprzez sztukę. Arteterapia w szerokim znaczeniu obejmuje :
                                -muzykoterapię;
                                -choreoterapię;
                                -biblioterapię.

Socjoterapia i społeczność terapeutyczna

       Socjoterapia opiera się na założeniu,że człowiek jest jednostką somapsychospołeczną, której przypisuje się oddziaływaniu społeczeństw. Socjoterapia ukierunkowana na pacjenta w szpitalu psychiatrycznym, polega na stworzeniu środowiska terapeutycznego, którego najwyższą formą jest społeczność terapeutyczna, którą tworzy cały personel oddziału wraz z pacjentami.

     

 Terapia rodzin

      Terapia rodzin obejmuje nie tylko pacjenta , ale również jego rodzinę. Opiera się na założeniu ,że indywidualna patologia psychiczna jest przejawem zaburzeń interpersonalnych w rodzinie i że wywiera ona wtórny wpływ na innych członków rodziny. Patologia rodziny ma też ujemny wpływ na wyniki leczenia.
      Terapia rodzin polega na okresowych spotkaniach rodziny, z udziałem lub bez udziału pacjenta zwykle z dwoma psychoterapeutami. Terapia ta jest coraz częściej stosowana w leczeniu zaburzeń odżywiania.

     

EEG Biofeedbeck

      EEG Biofeedbeck wykorzystuje metodę ustalania harmonii czynności fal mózgowych na zasadzie bioregulacji i samouczenia się mózgu formą treningową., wideozabawy. Metoda ta stosowana jest w leczeniu wielu problemów medycznych.
     Treningi te wyciszają, relaksują przy równoczesnej  aktywacji procesów myślowych. Redukują niepokoje i lęki, co jest jednym z zadań spoczywającym na białym personelu w stosunku do chorych z zaburzeniami odżywiania. Poprawiają stosunki z otoczeniem.
  Jako pierwsza metodę  EEG Biofeedbeck w Polsce  zastosowała Pracownia Neuropsychoterapii EEG Instytutu Fundacji zdrowie  w Warszawie.